A fixação no sulco não é um plano B improvisado, é uma técnica com indicação, biomecânica e regras próprias. Tratá-la como um saco capsular substituto, usando a mesma lente e a mesma manobra de inserção, é o erro que mais gera reoperação tardia por descentração, captura pupilar ou inflamação crônica. Entender por que o sulco se comporta de modo diferente do saco é o primeiro passo para dominar essa técnica.

Quando o sulco é a escolha certa

A indicação mais comum é a ruptura de cápsula posterior com rima anterior íntegra e zônula estável no restante da circunferência. Nesse cenário, o saco perdeu a capacidade de sustentar a lente com segurança, mas a rima capsular anterior remanescente ainda oferece um apoio mecânico valioso, desde que a lente certa seja usada e a técnica de captura de óptica, descrita adiante, seja aplicada.

Outra indicação recorrente é a fragilidade zonular identificada antes ou durante a cirurgia, como em pseudoesfoliação avançada, subluxação leve do cristalino ou trauma prévio. Nesses casos, a decisão de operar já nasce com o sulco como plano provável, e o cirurgião se beneficia de escolher a lente correta desde o início em vez de trocar de estratégia no meio do procedimento. Há ainda casos eletivos de reposicionamento, quando uma lente previamente implantada no saco luxa ou descentraliza e precisa ser reposicionada ou substituída no sulco.

Por que a lente do saco não serve para o sulco

O sulco ciliar tem um diâmetro maior que o saco capsular, tipicamente de meio a um milímetro a mais na medida sulco a sulco em relação ao equador do saco. Uma lente dimensionada e projetada para repousar dentro do saco, quando colocada no sulco, fica com as hápticas comprimidas contra uma câmara maior do que aquela para a qual foi desenhada. O resultado é instabilidade, decentração progressiva e, no caso de lentes monobloco de háptica em placa, contato direto e continuado entre a háptica e a face posterior da íris.

Esse contato mecânico repetitivo é justamente o mecanismo da síndrome de uveíte, glaucoma e hifema, mais conhecida pela sigla em inglês UGH. A háptica rígida ou mal dimensionada esfrega a íris a cada movimento ocular, libera pigmento, inflama a câmara anterior e pode sangrar de forma intermitente. Por isso a recomendação técnica é clara: no sulco, a lente deve ser de três peças, com hápticas em fio flexível e diâmetro total maior, nunca uma lente monobloco de háptica em placa desenhada para o saco.

Três peças no sulco versus monobloco no saco

Característica	Lente de três peças (sulco)	Lente monobloco (saco)
Material da háptica	Fio flexível, geralmente PVDF ou polipropileno	Placa rígida do mesmo acrílico da óptica
Diâmetro total recomendado	13,0 a 13,5 mm	Cerca de 12,5 mm
Contato com a íris	Pontual, nas extremidades da háptica	Extenso, ao longo de toda a placa
Risco de síndrome UGH se mal indicada	Baixo, quando bem dimensionada	Alto, se implantada fora do saco

A técnica de captura de óptica

Quando a rima anterior da capsulorrexe está íntegra em toda a circunferência, mesmo com o saco comprometido posteriormente, é possível prender a óptica da lente atrás dessa rima enquanto as hápticas permanecem no sulco. Essa manobra, chamada de captura de óptica, combina o melhor dos dois planos: a estabilidade posicional do saco na região da óptica com a segurança mecânica do sulco para as hápticas, que não encontram tecido capsular roto para se apoiar.

A execução exige calma. Depois de posicionar as hápticas no sulco com viscoelástico coesivo preenchendo o espaço, a óptica é gentilmente pressionada através da rima anterior com uma espátula romba, em um movimento simétrico que evita inclinar a lente para um dos lados. A rima precisa ter pelo menos 360 graus de continuidade para que a captura funcione; qualquer entalhe na borda é um ponto de fraqueza que pode progredir sob a pressão do implante.

Cálculo do poder da lente e ajuste para o novo plano

Deslocar a lente do saco para o sulco também desloca o plano efetivo em que a óptica repousa em relação à córnea, tipicamente para mais perto dela. Esse deslocamento anterior reduz discretamente o poder dióptrico necessário para atingir a mesma refração alvo, e a maioria dos cirurgistas experientes aplica um ajuste de aproximadamente meio dioptria a menos no poder da lente quando a fixação sulcal já está prevista no planejamento pré-operatório. Quando a mudança de plano acontece de forma inesperada, no meio da cirurgia, esse ajuste costuma ser feito de memória, o que reforça a importância de conhecer a regra antes de precisar dela sob pressão.

Vale lembrar que esse ajuste é uma aproximação e não substitui o julgamento caso a caso. Olhos com biometria de fronteira, alta miopia axial ou córnea irregular podem se comportar de forma menos previsível, e a conversa franca com o paciente sobre a possibilidade de uma ametropia residual maior nesses cenários é parte da boa prática, especialmente quando a mudança de plano do saco para o sulco não estava no consentimento original.

Erros que levam à complicação tardia

O erro mais frequente é subestimar o diâmetro necessário e implantar uma lente pequena demais para o sulco, o que resulta em descentração progressiva nos meses seguintes conforme o tecido cicatriza de forma assimétrica. Outro erro é confiar em uma rima capsular parcial para captura de óptica: se a continuidade da borda não é clara em toda a circunferência, a captura unilateral tende a inclinar a lente e favorecer o descolamento da óptica em direção ao vítreo.

Também é comum negligenciar a remoção completa do viscoelástico atrás da lente antes de finalizar a cirurgia. No sulco, o espaço potencial atrás da óptica é maior, e viscoelástico retido nessa área eleva a pressão intraocular no pós-operatório imediato com mais frequência do que quando a lente está no saco.

Sulco não é saco maior. É outra biomecânica, outra lente e outra técnica, e tratar os três planos como equivalentes é o que transforma uma complicação intraoperatória bem resolvida em uma reoperação meses depois.

Por que essa decisão precisa ser treinada, não só estudada

A fixação no sulco costuma aparecer pela primeira vez na vida do residente exatamente no pior momento possível: no meio de uma cirurgia que já saiu do previsto, com uma ruptura de cápsula posterior fresca e o restante da equipe aguardando a próxima decisão. Não é o cenário ideal para aprender a diferenciar uma háptica de fio flexível de uma háptica em placa, ou para praticar pela primeira vez o movimento de captura de óptica através da rima.

É por isso que repetir esse gesto fora do centro cirúrgico muda a curva de confiança. Os olhos artificiais Rexis permitem simular uma cápsula posterior rota, manter a rima anterior intacta e treinar a captura de óptica quantas vezes forem necessárias, com a mesma sensação tátil de tração e apoio que o tecido real oferece. Quando a situação aparece de verdade na sala, a mão já reconhece o gesto.

Sulcus fixation is not an improvised plan B, it is a technique with its own indication, biomechanics and rules. Treating it as a substitute capsular bag, using the same lens and the same insertion maneuver, is the error that most generates late reoperation for decentration, pupillary capture or chronic inflammation. Understanding why the sulcus behaves differently from the bag is the first step to mastering this technique.

When the sulcus is the right choice

The most common indication is posterior capsule rupture with an intact anterior rim and a stable zonule in the rest of the circumference. In this scenario, the bag has lost the ability to support the lens safely, but the remaining anterior capsular rim still offers a valuable mechanical support, provided the right lens is used and the optic capture technique, described below, is applied.

Another recurring indication is zonular fragility identified before or during the surgery, as in advanced pseudoexfoliation, mild lens subluxation or previous trauma. In these cases, the decision to operate is already born with the sulcus as the probable plan, and the surgeon benefits from choosing the correct lens from the start instead of changing strategy in the middle of the procedure. There are also elective repositioning cases, when a lens previously implanted in the bag luxates or decenters and needs to be repositioned or replaced in the sulcus.

Why the bag lens does not work for the sulcus

The ciliary sulcus has a larger diameter than the capsular bag, typically half a millimeter to a millimeter more in the sulcus-to-sulcus measurement relative to the equator of the bag. A lens dimensioned and designed to rest inside the bag, when placed in the sulcus, has its haptics compressed against a chamber larger than the one for which it was designed. The result is instability, progressive decentration and, in the case of single-piece plate-haptic lenses, direct and continued contact between the haptic and the posterior face of the iris.

This repetitive mechanical contact is precisely the mechanism of the uveitis-glaucoma-hyphema syndrome, better known by the acronym UGH. The rigid or badly dimensioned haptic rubs the iris with every eye movement, releases pigment, inflames the anterior chamber and can bleed intermittently. That is why the technical recommendation is clear: in the sulcus, the lens must be three-piece, with flexible-wire haptics and a larger total diameter, never a single-piece plate-haptic lens designed for the bag.

Three-piece in the sulcus versus single-piece in the bag

Characteristic	Three-piece lens (sulcus)	Single-piece lens (bag)
Haptic material	Flexible wire, usually PVDF or polypropylene	Rigid plate of the same acrylic as the optic
Recommended total diameter	13.0 to 13.5 mm	About 12.5 mm
Contact with the iris	Point-like, at the ends of the haptic	Extensive, along the whole plate
Risk of UGH syndrome if wrongly indicated	Low, when well dimensioned	High, if implanted outside the bag

The optic capture technique

When the anterior rim of the capsulorhexis is intact throughout the circumference, even with the bag compromised posteriorly, it is possible to capture the optic of the lens behind that rim while the haptics remain in the sulcus. This maneuver, called optic capture, combines the best of both planes: the positional stability of the bag in the region of the optic with the mechanical safety of the sulcus for the haptics, which do not find torn capsular tissue to rest on.

The execution requires calm. After positioning the haptics in the sulcus with cohesive viscoelastic filling the space, the optic is gently pressed through the anterior rim with a blunt spatula, in a symmetric movement that avoids tilting the lens to one side. The rim needs to have at least 360 degrees of continuity for the capture to work; any notch in the edge is a point of weakness that can progress under the pressure of the implant.

Lens power calculation and adjustment for the new plane

Moving the lens from the bag to the sulcus also moves the effective plane at which the optic rests relative to the cornea, typically closer to it. This anterior displacement slightly reduces the dioptric power needed to reach the same target refraction, and most experienced surgeons apply an adjustment of approximately half a diopter less in the lens power when sulcus fixation is already anticipated in the preoperative planning. When the change of plane happens unexpectedly, in the middle of the surgery, this adjustment is usually made from memory, which reinforces the importance of knowing the rule before needing it under pressure.

It is worth remembering that this adjustment is an approximation and does not replace case-by-case judgment. Eyes with borderline biometry, high axial myopia or an irregular cornea may behave less predictably, and a frank conversation with the patient about the possibility of a larger residual ametropia in these scenarios is part of good practice, especially when the change of plane from the bag to the sulcus was not in the original consent.

Errors that lead to late complications

The most frequent error is underestimating the necessary diameter and implanting a lens too small for the sulcus, which results in progressive decentration in the following months as the tissue heals asymmetrically. Another error is relying on a partial capsular rim for optic capture: if the continuity of the edge is not clear throughout the circumference, unilateral capture tends to tilt the lens and favor the detachment of the optic toward the vitreous.

It is also common to neglect the complete removal of the viscoelastic behind the lens before finishing the surgery. In the sulcus, the potential space behind the optic is larger, and viscoelastic retained in that area raises the intraocular pressure in the immediate postoperative period more often than when the lens is in the bag.

The sulcus is not a bigger bag. It is another biomechanics, another lens and another technique, and treating the three planes as equivalent is what turns a well-resolved intraoperative complication into a reoperation months later.

Why this decision must be trained, not only studied

Sulcus fixation usually appears for the first time in the resident's life at exactly the worst possible moment: in the middle of a surgery that has already departed from the expected, with a fresh posterior capsule rupture and the rest of the team awaiting the next decision. It is not the ideal setting to learn to distinguish a flexible-wire haptic from a plate haptic, or to practice the optic capture movement through the rim for the first time.

That is why repeating this gesture outside the operating room changes the confidence curve. Rexis artificial eyes let you simulate a torn posterior capsule, keep the anterior rim intact and train the optic capture as many times as needed, with the same tactile sensation of traction and support that the real tissue offers. When the situation appears for real in the theater, the hand already recognizes the gesture.

La fijación en el sulcus no es un plan B improvisado, es una técnica con indicación, biomecánica y reglas propias. Tratarla como un saco capsular sustituto, usando la misma lente y la misma maniobra de inserción, es el error que más genera reoperación tardía por descentración, captura pupilar o inflamación crónica. Entender por qué el sulcus se comporta de modo diferente al saco es el primer paso para dominar esta técnica.

Cuándo el sulcus es la elección correcta

La indicación más común es la ruptura de cápsula posterior con reborde anterior íntegro y zónula estable en el resto de la circunferencia. En ese escenario, el saco perdió la capacidad de sostener la lente con seguridad, pero el reborde capsular anterior remanente aún ofrece un apoyo mecánico valioso, siempre que se use la lente correcta y se aplique la técnica de captura de óptica, descrita más adelante.

Otra indicación recurrente es la fragilidad zonular identificada antes o durante la cirugía, como en la pseudoexfoliación avanzada, la subluxación leve del cristalino o el trauma previo. En estos casos, la decisión de operar ya nace con el sulcus como plan probable, y el cirujano se beneficia de elegir la lente correcta desde el inicio en vez de cambiar de estrategia en medio del procedimiento. Hay además casos electivos de reposicionamiento, cuando una lente previamente implantada en el saco se luxa o descentra y necesita reposicionarse o sustituirse en el sulcus.

Por qué la lente del saco no sirve para el sulcus

El sulcus ciliar tiene un diámetro mayor que el saco capsular, típicamente de medio a un milímetro más en la medida sulcus a sulcus respecto al ecuador del saco. Una lente dimensionada y proyectada para reposar dentro del saco, cuando se coloca en el sulcus, queda con las hápticas comprimidas contra una cámara mayor que aquella para la que fue diseñada. El resultado es inestabilidad, descentración progresiva y, en el caso de lentes monobloque de háptica en placa, contacto directo y continuado entre la háptica y la cara posterior del iris.

Ese contacto mecánico repetitivo es justamente el mecanismo del síndrome de uveítis, glaucoma e hifema, más conocido por la sigla en inglés UGH. La háptica rígida o mal dimensionada roza el iris con cada movimiento ocular, libera pigmento, inflama la cámara anterior y puede sangrar de forma intermitente. Por eso la recomendación técnica es clara: en el sulcus, la lente debe ser de tres piezas, con hápticas en hilo flexible y diámetro total mayor, nunca una lente monobloque de háptica en placa diseñada para el saco.

Tres piezas en el sulcus versus monobloque en el saco

Característica	Lente de tres piezas (sulcus)	Lente monobloque (saco)
Material de la háptica	Hilo flexible, generalmente PVDF o polipropileno	Placa rígida del mismo acrílico de la óptica
Diámetro total recomendado	13,0 a 13,5 mm	Cerca de 12,5 mm
Contacto con el iris	Puntual, en los extremos de la háptica	Extenso, a lo largo de toda la placa
Riesgo de síndrome UGH si mal indicada	Bajo, cuando está bien dimensionada	Alto, si se implanta fuera del saco

La técnica de captura de óptica

Cuando el reborde anterior de la capsulorrexis está íntegro en toda la circunferencia, aun con el saco comprometido posteriormente, es posible prender la óptica de la lente detrás de ese reborde mientras las hápticas permanecen en el sulcus. Esa maniobra, llamada captura de óptica, combina lo mejor de los dos planos: la estabilidad posicional del saco en la región de la óptica con la seguridad mecánica del sulcus para las hápticas, que no encuentran tejido capsular roto para apoyarse.

La ejecución exige calma. Después de posicionar las hápticas en el sulcus con viscoelástico cohesivo llenando el espacio, la óptica se presiona gentilmente a través del reborde anterior con una espátula roma, en un movimiento simétrico que evita inclinar la lente hacia un lado. El reborde necesita tener al menos 360 grados de continuidad para que la captura funcione; cualquier muesca en el borde es un punto de debilidad que puede progresar bajo la presión del implante.

Cálculo del poder de la lente y ajuste para el nuevo plano

Desplazar la lente del saco al sulcus también desplaza el plano efectivo en que la óptica reposa respecto a la córnea, típicamente más cerca de ella. Ese desplazamiento anterior reduce discretamente el poder dióptrico necesario para alcanzar la misma refracción objetivo, y la mayoría de los cirujanos experimentados aplica un ajuste de aproximadamente media dioptría menos en el poder de la lente cuando la fijación sulcal ya está prevista en la planificación preoperatoria. Cuando el cambio de plano ocurre de forma inesperada, en medio de la cirugía, ese ajuste suele hacerse de memoria, lo que refuerza la importancia de conocer la regla antes de necesitarla bajo presión.

Conviene recordar que ese ajuste es una aproximación y no sustituye el juicio caso a caso. Ojos con biometría de frontera, alta miopía axial o córnea irregular pueden comportarse de forma menos previsible, y la conversación franca con el paciente sobre la posibilidad de una ametropía residual mayor en estos escenarios es parte de la buena práctica, especialmente cuando el cambio de plano del saco al sulcus no estaba en el consentimiento original.

Errores que llevan a la complicación tardía

El error más frecuente es subestimar el diámetro necesario e implantar una lente demasiado pequeña para el sulcus, lo que resulta en descentración progresiva en los meses siguientes conforme el tejido cicatriza de forma asimétrica. Otro error es confiar en un reborde capsular parcial para la captura de óptica: si la continuidad del borde no es clara en toda la circunferencia, la captura unilateral tiende a inclinar la lente y favorecer el desprendimiento de la óptica hacia el vítreo.

También es común descuidar la remoción completa del viscoelástico detrás de la lente antes de finalizar la cirugía. En el sulcus, el espacio potencial detrás de la óptica es mayor, y el viscoelástico retenido en esa área eleva la presión intraocular en el posoperatorio inmediato con más frecuencia que cuando la lente está en el saco.

El sulcus no es un saco más grande. Es otra biomecánica, otra lente y otra técnica, y tratar los tres planos como equivalentes es lo que transforma una complicación intraoperatoria bien resuelta en una reoperación meses después.

Por qué esta decisión debe entrenarse, no solo estudiarse

La fijación en el sulcus suele aparecer por primera vez en la vida del residente exactamente en el peor momento posible: en medio de una cirugía que ya se salió de lo previsto, con una ruptura de cápsula posterior fresca y el resto del equipo aguardando la próxima decisión. No es el escenario ideal para aprender a diferenciar una háptica de hilo flexible de una háptica en placa, o para practicar por primera vez el movimiento de captura de óptica a través del reborde.

Por eso repetir ese gesto fuera del quirófano cambia la curva de confianza. Los ojos artificiales Rexis permiten simular una cápsula posterior rota, mantener el reborde anterior intacto y entrenar la captura de óptica cuantas veces sea necesario, con la misma sensación táctil de tracción y apoyo que ofrece el tejido real. Cuando la situación aparece de verdad en la sala, la mano ya reconoce el gesto.