As fibras zonulares suspendem o cristalino entre o corpo ciliar e a cápsula, distribuindo de forma relativamente homogênea as forças que a cirurgia impõe ao saco capsular durante a capsulorrexe, a hidrodissecção e a facoemulsificação. Quando um setor dessas fibras está ausente, frouxo ou degenerado, essa distribuição deixa de ser homogênea. A força que antes se dissipava em 360 graus passa a se concentrar no setor mais fraco, e é ali que o saco capsular perde estabilidade primeiro, muito antes de qualquer ruptura capsular propriamente dita.

As causas mais comuns no dia a dia clínico são a síndrome de pseudoesfoliação, o trauma ocular prévio, a alta miopia axial, a vitrectomia posterior anterior e certas condições sistêmicas do tecido conjuntivo. Cada uma dessas condições fragiliza a zônula por um mecanismo distinto, mas o resultado cirúrgico é análogo: um saco capsular que se comporta de forma menos previsível sob tração.

Sinais precoces antes da primeira incisão

O reconhecimento começa na lâmpada de fenda, antes do centro cirúrgico. Material esbranquiçado e flocular na borda pupilar ou na cápsula anterior é o achado clássico da pseudoesfoliação, e sua presença deve elevar o índice de suspeita para fraqueza zonular mesmo sem outros sinais. Facodonese, o tremor sutil do cristalino aos movimentos oculares, e iridodonese, o tremor da íris pela ausência de apoio posterior firme, são sinais mais avançados e indicam comprometimento zonular já significativo.

Durante a biomicroscopia, vale também observar a profundidade da câmara anterior de forma comparativa entre os dois olhos e a presença de facodonese sutil que só aparece com movimentos sacádicos rápidos. Pacientes com esses achados se beneficiam de dilatação cuidadosa e discussão prévia sobre a possível necessidade de suporte capsular adicional durante a cirurgia.

Sinais intraoperatórios que antecedem a diálise franca

Já no centro cirúrgico, a capsulorrexe tende a desviar de forma sutil em direção ao setor de zônula mais fraca, como se a cápsula "puxasse" a rexe para aquele lado. Durante a hidrodissecção, estrias radiais que se propagam a partir de um ponto específico, sem o padrão circular esperado da onda de fluido, sugerem tração assimétrica sobre a zônula naquele setor. Um sinal particularmente útil é o chamado sinal do trampolim: ao tocar levemente a cápsula com uma cânula, o saco capsular inteiro se move de forma independente do restante do olho, como uma membrana frouxa, indicando perda de ancoragem zonular em extensão relevante.

Durante a facoemulsificação propriamente dita, a rotação do núcleo que exige força desproporcional, ou que desloca o equador do saco capsular visivelmente para um lado, é outro alerta. Nesses casos, insistir na rotação amplia a diálise já presente. A conduta mais segura é interromper a manobra, reavaliar o grau de suporte remanescente e considerar suporte mecânico adicional antes de prosseguir com a fragmentação nuclear.

O papel do anel de tensão capsular

O anel de tensão capsular, ou CTR na sigla em inglês, é um dispositivo de PMMA que se expande dentro do saco capsular e redistribui a tensão de forma circunferencial, transferindo carga do setor comprometido para as zônulas ainda íntegras. Ele não substitui zônula ausente, apenas equaliza a distribuição de força sobre a zônula que resta, o que estabiliza o saco durante o restante da faco e facilita a centralização da lente intraocular ao final.

O momento de inserção importa. Em diálises pequenas, de até cerca de três horas do mostrador, o anel costuma ser inserido depois da remoção do núcleo e do córtex, quando o risco de aprisionar fragmentos sob o anel já passou. Em diálises mais extensas, inserir o anel mais cedo, logo após a capsulorrexe, ajuda a estabilizar o saco durante toda a facoemulsificação subsequente, ainda que isso exija mais cuidado durante a hidrodissecção para não represar fluido sob um saco já parcialmente contido.

Quando a diálise ultrapassa quatro a cinco horas do mostrador, o CTR isolado geralmente não é suficiente. Nesses casos, os segmentos de tensão capsular, fixados à esclera com sutura ou a dispositivos de fixação escleral, oferecem suporte pontual exatamente sobre o setor comprometido, complementando ou substituindo o anel convencional conforme a extensão do dano.

Extensão da diálise zonular	Conduta de suporte mais indicada
Até 3 horas do mostrador	CTR padrão, inserido após remoção do núcleo e córtex
Entre 3 e 5 horas	CTR inserido mais precocemente, após a capsulorrexe
Acima de 5 horas	Segmento de tensão capsular fixado à esclera, associado ou não ao CTR
Perda circunferencial extensa	Suporte escleral do saco ou lente com fixação escleral, avaliação caso a caso

Diferenciando diálise zonular de outros sinais parecidos

Nem todo movimento anômalo do saco capsular indica perda zonular. A pseudofacodonese, um tremor discreto que aparece por tração vítrea anterior em olhos previamente operados de vitrectomia, pode simular o sinal do trampolim sem que haja fraqueza zonular real por trás. Da mesma forma, uma ruptura de cápsula posterior já instalada, com prolapso de vítreo para a câmara anterior, produz instabilidade do saco que se confunde facilmente com diálise se o cirurgião não parar para diferenciar as duas situações antes de decidir a conduta. A distinção se faz observando a origem do movimento: na diálise zonular verdadeira, o equador do saco se desloca como um todo em direção ao setor comprometido, enquanto na tração vítrea o movimento tende a ser mais localizado e acompanhado de alterações sutis na profundidade da câmara relacionadas à pressão vítrea, não à ancoragem periférica do saco.

Acompanhamento a longo prazo depois do suporte com CTR

A colocação do anel de tensão capsular não encerra o cuidado com a zônula fragilizada. Olhos operados com CTR por diálise significativa permanecem sob risco de subluxação tardia do complexo saco-lente, às vezes anos depois da cirurgia, à medida que a zônula remanescente continua a degenerar, sobretudo em pseudoesfoliação, que é uma condição progressiva e não um evento estático. O acompanhamento de longo prazo desses pacientes deve incluir observação periódica da centralização da lente intraocular e do saco capsular, com orientação ao paciente sobre sinais de alerta como flutuação súbita da visão, que podem indicar descentração progressiva anos depois de uma cirurgia tecnicamente bem sucedida.

Ajustes de técnica que reduzem o estresse zonular

Independentemente do suporte mecânico escolhido, alguns ajustes de técnica reduzem a carga sobre a zônula durante toda a cirurgia. Prefira estratégias de fragmentação nuclear que exigem menos rotação do núcleo dentro do saco, como variações de chop, em vez de técnicas que dependem de rotação ampla e repetida. Reduza os parâmetros de vácuo e fluxo de aspiração, aceitando um procedimento discretamente mais lento em troca de menos tração sobre o equador capsular. Use ganchos de iris ou de cápsula posicionados estrategicamente para sustentar mecanicamente o saco durante a fragmentação, transferindo parte do trabalho de sustentação para o instrumento e não para a zônula remanescente.

A zônula frágil não perdoa pressa. Reconhecer o sinal do trampolim, ajustar a técnica de fragmentação e decidir cedo pelo suporte mecânico adequado é o que transforma uma diálise em uma cirurgia concluída com o saco estável.

Por que a leitura desses sinais se desenvolve com repetição

Nenhum desses sinais é complexo isoladamente, mas reconhecê-los em tempo real, sob o estresse de uma cirurgia em andamento, exige exposição repetida a cenários que simulem a fragilidade capsular. Praticar a delicadeza de manuseio, a colocação de ganchos de suporte e a inserção do próprio anel de tensão capsular em um ambiente sem consequências para o paciente acelera a curva de aprendizado de forma considerável.

Os olhos artificiais Rexis permitem treinar o manuseio cuidadoso do saco capsular, a rotação controlada do núcleo e a técnica de inserção de anéis e ganchos de suporte, no mesmo gesto e instrumental usados no centro cirúrgico. Repetir esse treino em casa antes de encontrar a primeira zônula frágil de verdade reduz a chance de que a hesitação do residente transforme uma fraqueza pontual em uma diálise extensa.

The zonular fibers suspend the lens between the ciliary body and the capsule, distributing relatively homogeneously the forces the surgery imposes on the capsular bag during capsulorhexis, hydrodissection and phacoemulsification. When a sector of these fibers is absent, loose or degenerated, that distribution stops being homogeneous. The force that previously dissipated over 360 degrees comes to concentrate in the weakest sector, and it is there that the capsular bag loses stability first, well before any capsule rupture proper.

The most common causes in daily clinical practice are pseudoexfoliation syndrome, previous ocular trauma, high axial myopia, prior posterior vitrectomy and certain systemic connective tissue conditions. Each of these conditions weakens the zonule by a distinct mechanism, but the surgical result is analogous: a capsular bag that behaves less predictably under traction.

Early signs before the first incision

Recognition begins at the slit lamp, before the operating room. Whitish, flaky material at the pupillary edge or on the anterior capsule is the classic finding of pseudoexfoliation, and its presence should raise the index of suspicion for zonular weakness even without other signs. Phacodonesis, the subtle tremor of the lens with eye movements, and iridodonesis, the tremor of the iris from the absence of firm posterior support, are more advanced signs and indicate already significant zonular compromise.

During biomicroscopy, it is also worth observing the depth of the anterior chamber comparatively between the two eyes and the presence of subtle phacodonesis that only appears with rapid saccadic movements. Patients with these findings benefit from careful dilation and a prior discussion about the possible need for additional capsular support during the surgery.

Intraoperative signs that precede frank dialysis

Already in the operating room, the capsulorhexis tends to deviate subtly toward the weakest zonular sector, as if the capsule "pulled" the rhexis to that side. During hydrodissection, radial striae that propagate from a specific point, without the expected circular pattern of the fluid wave, suggest asymmetric traction on the zonule in that sector. A particularly useful sign is the so-called trampoline sign: on lightly touching the capsule with a cannula, the whole capsular bag moves independently of the rest of the eye, like a loose membrane, indicating loss of zonular anchorage over a relevant extent.

During phacoemulsification proper, nucleus rotation that requires disproportionate force, or that visibly displaces the equator of the capsular bag to one side, is another warning. In these cases, insisting on rotation widens the dialysis already present. The safest approach is to interrupt the maneuver, reassess the degree of remaining support and consider additional mechanical support before proceeding with nuclear fragmentation.

The role of the capsular tension ring

The capsular tension ring, or CTR, is a PMMA device that expands inside the capsular bag and redistributes the tension circumferentially, transferring load from the compromised sector to the still-intact zonules. It does not replace absent zonule, it only equalizes the distribution of force over the zonule that remains, which stabilizes the bag during the rest of the phaco and facilitates centration of the intraocular lens at the end.

The timing of insertion matters. In small dialyses, of up to about three clock hours, the ring is usually inserted after removal of the nucleus and cortex, when the risk of trapping fragments under the ring has passed. In more extensive dialyses, inserting the ring earlier, right after the capsulorhexis, helps stabilize the bag throughout the subsequent phacoemulsification, even though this requires more care during hydrodissection so as not to dam fluid under an already partially contained bag.

When the dialysis exceeds four to five clock hours, the CTR alone is generally not sufficient. In these cases, capsular tension segments, fixated to the sclera with a suture or to scleral fixation devices, offer point support exactly over the compromised sector, complementing or replacing the conventional ring according to the extent of the damage.

Extent of the zonular dialysis	Most indicated support approach
Up to 3 clock hours	Standard CTR, inserted after removal of the nucleus and cortex
Between 3 and 5 hours	CTR inserted earlier, after the capsulorhexis
Above 5 hours	Capsular tension segment fixated to the sclera, with or without the CTR
Extensive circumferential loss	Scleral support of the bag or a scleral-fixated lens, case-by-case assessment

Distinguishing zonular dialysis from similar-looking signs

Not every anomalous movement of the capsular bag indicates zonular loss. Pseudophacodonesis, a discreet tremor that appears from anterior vitreous traction in eyes previously operated on for vitrectomy, can simulate the trampoline sign without any real zonular weakness behind it. Likewise, an already established posterior capsule rupture, with vitreous prolapse into the anterior chamber, produces bag instability that is easily confused with dialysis if the surgeon does not stop to differentiate the two situations before deciding on the approach. The distinction is made by observing the origin of the movement: in true zonular dialysis, the equator of the bag moves as a whole toward the compromised sector, whereas in vitreous traction the movement tends to be more localized and accompanied by subtle changes in chamber depth related to vitreous pressure, not to peripheral anchorage of the bag.

Long-term follow-up after CTR support

Placing the capsular tension ring does not end the care for the weakened zonule. Eyes operated with a CTR for significant dialysis remain at risk of late subluxation of the bag-lens complex, sometimes years after the surgery, as the remaining zonule continues to degenerate, especially in pseudoexfoliation, which is a progressive condition and not a static event. Long-term follow-up of these patients should include periodic observation of the centration of the intraocular lens and the capsular bag, with guidance to the patient about warning signs such as sudden fluctuation of vision, which may indicate progressive decentration years after a technically successful surgery.

Technique adjustments that reduce zonular stress

Regardless of the mechanical support chosen, some technique adjustments reduce the load on the zonule throughout the surgery. Prefer nuclear fragmentation strategies that require less rotation of the nucleus inside the bag, such as chop variations, instead of techniques that depend on wide, repeated rotation. Reduce the vacuum and aspiration flow parameters, accepting a slightly slower procedure in exchange for less traction on the capsular equator. Use iris or capsule hooks positioned strategically to mechanically support the bag during fragmentation, transferring part of the support work to the instrument and not to the remaining zonule.

The fragile zonule does not forgive haste. Recognizing the trampoline sign, adjusting the fragmentation technique and deciding early on the appropriate mechanical support is what turns a dialysis into a surgery completed with a stable bag.

Why reading these signs develops with repetition

None of these signs is complex in isolation, but recognizing them in real time, under the stress of an ongoing surgery, requires repeated exposure to scenarios that simulate capsular fragility. Practicing the delicacy of handling, the placement of support hooks and the insertion of the capsular tension ring itself in an environment with no consequences for the patient accelerates the learning curve considerably.

Rexis artificial eyes let you train the careful handling of the capsular bag, the controlled rotation of the nucleus and the technique of inserting rings and support hooks, in the same gesture and instruments used in the operating room. Repeating this training at home before meeting the first truly fragile zonule reduces the chance that the resident's hesitation turns a focal weakness into an extensive dialysis.

Las fibras zonulares suspenden el cristalino entre el cuerpo ciliar y la cápsula, distribuyendo de forma relativamente homogénea las fuerzas que la cirugía impone al saco capsular durante la capsulorrexis, la hidrodisección y la facoemulsificación. Cuando un sector de estas fibras está ausente, laxo o degenerado, esa distribución deja de ser homogénea. La fuerza que antes se disipaba en 360 grados pasa a concentrarse en el sector más débil, y es allí donde el saco capsular pierde estabilidad primero, mucho antes de cualquier ruptura capsular propiamente dicha.

Las causas más comunes en la práctica clínica diaria son el síndrome de pseudoexfoliación, el trauma ocular previo, la alta miopía axial, la vitrectomía posterior previa y ciertas condiciones sistémicas del tejido conjuntivo. Cada una de estas condiciones fragiliza la zónula por un mecanismo distinto, pero el resultado quirúrgico es análogo: un saco capsular que se comporta de forma menos previsible bajo tracción.

Signos precoces antes de la primera incisión

El reconocimiento comienza en la lámpara de hendidura, antes del quirófano. Material blanquecino y flocular en el borde pupilar o en la cápsula anterior es el hallazgo clásico de la pseudoexfoliación, y su presencia debe elevar el índice de sospecha de debilidad zonular incluso sin otros signos. La facodonesis, el temblor sutil del cristalino con los movimientos oculares, y la iridodonesis, el temblor del iris por la ausencia de apoyo posterior firme, son signos más avanzados e indican un compromiso zonular ya significativo.

Durante la biomicroscopía, conviene también observar la profundidad de la cámara anterior de forma comparativa entre los dos ojos y la presencia de facodonesis sutil que solo aparece con movimientos sacádicos rápidos. Los pacientes con estos hallazgos se benefician de una dilatación cuidadosa y de una discusión previa sobre la posible necesidad de soporte capsular adicional durante la cirugía.

Signos intraoperatorios que anteceden a la diálisis franca

Ya en el quirófano, la capsulorrexis tiende a desviarse de forma sutil hacia el sector de zónula más débil, como si la cápsula "tirara" de la rexis hacia ese lado. Durante la hidrodisección, estrías radiales que se propagan a partir de un punto específico, sin el patrón circular esperado de la onda de fluido, sugieren tracción asimétrica sobre la zónula en ese sector. Un signo particularmente útil es el llamado signo del trampolín: al tocar levemente la cápsula con una cánula, el saco capsular entero se mueve de forma independiente del resto del ojo, como una membrana laxa, indicando pérdida de anclaje zonular en una extensión relevante.

Durante la facoemulsificación propiamente dicha, la rotación del núcleo que exige fuerza desproporcionada, o que desplaza el ecuador del saco capsular visiblemente hacia un lado, es otra alerta. En estos casos, insistir en la rotación amplía la diálisis ya presente. La conducta más segura es interrumpir la maniobra, reevaluar el grado de soporte remanente y considerar soporte mecánico adicional antes de proseguir con la fragmentación nuclear.

El papel del anillo de tensión capsular

El anillo de tensión capsular, o CTR por su sigla en inglés, es un dispositivo de PMMA que se expande dentro del saco capsular y redistribuye la tensión de forma circunferencial, transfiriendo carga del sector comprometido a las zónulas aún íntegras. No sustituye la zónula ausente, solo iguala la distribución de fuerza sobre la zónula que resta, lo que estabiliza el saco durante el resto de la faco y facilita la centralización de la lente intraocular al final.

El momento de inserción importa. En diálisis pequeñas, de hasta cerca de tres horas del reloj, el anillo suele insertarse después de la remoción del núcleo y del córtex, cuando el riesgo de atrapar fragmentos bajo el anillo ya pasó. En diálisis más extensas, insertar el anillo más temprano, justo después de la capsulorrexis, ayuda a estabilizar el saco durante toda la facoemulsificación subsiguiente, aunque eso exija más cuidado durante la hidrodisección para no represar fluido bajo un saco ya parcialmente contenido.

Cuando la diálisis supera las cuatro a cinco horas del reloj, el CTR aislado generalmente no es suficiente. En estos casos, los segmentos de tensión capsular, fijados a la esclera con sutura o a dispositivos de fijación escleral, ofrecen soporte puntual exactamente sobre el sector comprometido, complementando o sustituyendo el anillo convencional según la extensión del daño.

Extensión de la diálisis zonular	Conducta de soporte más indicada
Hasta 3 horas del reloj	CTR estándar, insertado tras la remoción del núcleo y del córtex
Entre 3 y 5 horas	CTR insertado más precozmente, tras la capsulorrexis
Por encima de 5 horas	Segmento de tensión capsular fijado a la esclera, asociado o no al CTR
Pérdida circunferencial extensa	Soporte escleral del saco o lente con fijación escleral, evaluación caso a caso

Diferenciando la diálisis zonular de signos parecidos

No todo movimiento anómalo del saco capsular indica pérdida zonular. La pseudofacodonesis, un temblor discreto que aparece por tracción vítrea anterior en ojos previamente operados de vitrectomía, puede simular el signo del trampolín sin que haya debilidad zonular real detrás. De la misma forma, una ruptura de cápsula posterior ya instalada, con prolapso de vítreo a la cámara anterior, produce inestabilidad del saco que se confunde fácilmente con diálisis si el cirujano no se detiene a diferenciar las dos situaciones antes de decidir la conducta. La distinción se hace observando el origen del movimiento: en la diálisis zonular verdadera, el ecuador del saco se desplaza como un todo hacia el sector comprometido, mientras que en la tracción vítrea el movimiento tiende a ser más localizado y acompañado de alteraciones sutiles en la profundidad de la cámara relacionadas con la presión vítrea, no con el anclaje periférico del saco.

Seguimiento a largo plazo después del soporte con CTR

La colocación del anillo de tensión capsular no termina el cuidado con la zónula fragilizada. Los ojos operados con CTR por diálisis significativa permanecen bajo riesgo de subluxación tardía del complejo saco-lente, a veces años después de la cirugía, a medida que la zónula remanente continúa degenerando, sobre todo en la pseudoexfoliación, que es una condición progresiva y no un evento estático. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes debe incluir la observación periódica de la centralización de la lente intraocular y del saco capsular, con orientación al paciente sobre signos de alerta como la fluctuación súbita de la visión, que pueden indicar descentración progresiva años después de una cirugía técnicamente exitosa.

Ajustes de técnica que reducen el estrés zonular

Independientemente del soporte mecánico elegido, algunos ajustes de técnica reducen la carga sobre la zónula durante toda la cirugía. Prefiera estrategias de fragmentación nuclear que exijan menos rotación del núcleo dentro del saco, como variaciones de chop, en vez de técnicas que dependen de rotación amplia y repetida. Reduzca los parámetros de vacío y flujo de aspiración, aceptando un procedimiento discretamente más lento a cambio de menos tracción sobre el ecuador capsular. Use ganchos de iris o de cápsula posicionados estratégicamente para sostener mecánicamente el saco durante la fragmentación, transfiriendo parte del trabajo de sostén al instrumento y no a la zónula remanente.

La zónula frágil no perdona la prisa. Reconocer el signo del trampolín, ajustar la técnica de fragmentación y decidir temprano por el soporte mecánico adecuado es lo que transforma una diálisis en una cirugía concluida con el saco estable.

Por qué la lectura de estos signos se desarrolla con repetición

Ninguno de estos signos es complejo de forma aislada, pero reconocerlos en tiempo real, bajo el estrés de una cirugía en curso, exige exposición repetida a escenarios que simulen la fragilidad capsular. Practicar la delicadeza de manejo, la colocación de ganchos de soporte y la inserción del propio anillo de tensión capsular en un entorno sin consecuencias para el paciente acelera la curva de aprendizaje de forma considerable.

Los ojos artificiales Rexis permiten entrenar el manejo cuidadoso del saco capsular, la rotación controlada del núcleo y la técnica de inserción de anillos y ganchos de soporte, en el mismo gesto e instrumental usados en el quirófano. Repetir ese entrenamiento en casa antes de encontrar la primera zónula frágil de verdad reduce la posibilidad de que la vacilación del residente transforme una debilidad puntual en una diálisis extensa.