A hidrodissecção consiste na injeção de uma onda de solução salina balanceada entre a cápsula e o córtex, com o objetivo de separar o complexo núcleo-córtex do saco capsular. O resultado é um núcleo solto, capaz de girar livremente, que pode ser emulsificado sem arrastar a cápsula. É importante não confundir a manobra com a hidrodelineação, que separa o núcleo endurecido do epinúcleo mais mole e cria o sinal do anel dourado. São manobras complementares, com objetivos distintos, e confundi-las na execução é uma das causas de hidrodissecção malsucedida.

O motivo pelo qual esse passo é tão decisivo está na mecânica da operação. Um núcleo que não gira força o cirurgião a manobras compensatórias, e força aplicada sobre o saco capsular é justamente o que tensiona as fibras zonulares e aproxima o caso da ruptura de cápsula. Vista por esse ângulo, a hidrodissecção eficaz é antes de tudo uma medida de proteção zonular, e não apenas um passo de conveniência.

A sequência, passo a passo

1. Preparo da cânula e do fluido

Utilize uma cânula de hidrodissecção, tipicamente de calibre 27G com ponta achatada ou angulada, acoplada a uma seringa com solução salina balanceada. Encha o sistema por completo e elimine toda bolha de ar. Uma bolha injetada sob a cápsula prejudica a visão e pode mascarar a passagem da onda de fluido, que é o sinal que você precisa enxergar. O controle da injeção se faz com o polegar, de forma graduada. O que produz a hidrodissecção não é o volume injetado, é a propagação da onda no plano correto.

2. Posicionamento sob a borda da rexe

Eleve discretamente a borda da capsulorrexe anterior e deslize a ponta da cânula logo abaixo dela, em direção à periferia, sem aprofundar. A ponta precisa ficar no plano entre a cápsula e o córtex, e não dentro do núcleo, sob pena de produzir uma hidrodelineação acidental. Antes de injetar, avalie a tensão da câmara anterior. Se o viscoelástico a deixou hiperinsuflada, descomprima parcialmente, porque uma câmara excessivamente tensa é fator de risco para o bloqueio capsular descrito adiante.

3. Injeção lenta e leitura da onda

Injete de modo lento e contínuo, observando a onda de fluido que desliza sob o reflexo vermelho e contorna o núcleo. Essa onda visível é o sinal clássico de que o plano de clivagem correto foi alcançado. Assim que ela passa, faça uma leve depressão no centro do núcleo para permitir que o fluido aprisionado escape por cima. Essa manobra de descompressão, conhecida pelo termo burp, evita o acúmulo de pressão atrás do núcleo, que é a origem da complicação mais temida desse passo.

4. Confirmação pela rotação

O teste final é direto. Com a própria cânula ou com um segundo instrumento, tente rodar suavemente o núcleo. Se ele gira com liberdade nos 360 graus, a hidrodissecção está completa. Se resiste ou trava em algum ponto, o córtex permanece aderido ali, e a conduta é reposicionar a cânula em outro quadrante e repetir. Não se força a rotação de um núcleo que não foi liberado, porque é exatamente nesse momento que a zônula sofre.

Elimine o ar, posicione a ponta sob a rexe, injete devagar acompanhando a onda, descomprima com o burp e confirme com a rotação livre. Onda visível somada a rotação completa significa hidrodissecção concluída.

Os erros que mais comprometem o passo

Erro	Consequência	Correção
Injetar com a câmara hiperinsuflada	Pressão posterior e risco de bloqueio capsular	Descomprimir antes e injetar lentamente
Volume ou pressão excessivos de uma só vez	Bloqueio capsular, prolapso do núcleo, ruptura	Onda lenta seguida do burp
Cânula profunda demais, dentro do núcleo	Hidrodelineação acidental, núcleo não solta	Manter a ponta no plano subcapsular
Encerrar na primeira injeção	Córtex aderido e núcleo que não roda	Hidrodissecar em mais de um quadrante
Não testar a rotação	Estresse zonular nas manobras seguintes	Confirmar sempre a rotação de 360 graus

O evento mais temido é a síndrome de bloqueio capsular. Nela, o fluido injetado fica retido atrás do núcleo, a pressão intracapsular se eleva e pode empurrar o núcleo para frente ou romper a cápsula posterior. Trata-se de uma complicação quase sempre evitável com dois hábitos: a injeção lenta e a descompressão pelo burp após a passagem da onda. Em olhos pequenos, com câmara rasa ou com pseudoesfoliação, a cautela deve ser redobrada, porque a margem de segurança é menor.

Por que a hidrodissecção se aprende com a mão, não com a leitura

A hidrodissecção é, fundamentalmente, uma questão tátil. A percepção da onda que se propaga, a leitura do momento exato de interromper a injeção e a confirmação da rotação são sinais que nenhum texto consegue transmitir. Eles se constroem na repetição, sentindo a resistência do tecido e calibrando a pressão do polegar até que o gesto encontre o ponto certo entre o insuficiente e o excessivo. É precisamente o tipo de habilidade que ganha em ser treinada antes do centro cirúrgico, num ambiente onde o erro não tem consequência.

Os olhos artificiais Rexis permitem repetir o ciclo de manobras, do posicionamento da cânula à leitura da rotação do núcleo, em sessões curtas e quantas vezes for necessário. Quando o gesto se consolida como memória muscular, a hidrodissecção deixa de ser o passo em que o residente prende a respiração e passa a ser um momento de controle dentro da cirurgia.

Hydrodissection consists of injecting a wave of balanced salt solution between the capsule and the cortex, with the aim of separating the nucleus-cortex complex from the capsular bag. The result is a loose nucleus, able to rotate freely, that can be emulsified without dragging the capsule. It is important not to confuse the maneuver with hydrodelineation, which separates the hardened nucleus from the softer epinucleus and creates the golden ring sign. They are complementary maneuvers, with distinct goals, and confusing them in execution is one of the causes of a failed hydrodissection.

The reason this step is so decisive lies in the mechanics of the operation. A nucleus that does not rotate forces the surgeon into compensatory maneuvers, and force applied to the capsular bag is precisely what tensions the zonular fibers and brings the case closer to capsule rupture. Seen from this angle, effective hydrodissection is above all a measure of zonular protection, not just a step of convenience.

The sequence, step by step

1. Preparing the cannula and the fluid

Use a hydrodissection cannula, typically 27G with a flattened or angled tip, attached to a syringe with balanced salt solution. Fill the system completely and eliminate every air bubble. A bubble injected under the capsule impairs the view and can mask the passage of the fluid wave, which is the sign you need to see. The injection is controlled with the thumb, in a graded way. What produces hydrodissection is not the volume injected, it is the propagation of the wave in the correct plane.

2. Positioning under the edge of the rhexis

Slightly lift the edge of the anterior capsulorhexis and slide the tip of the cannula just beneath it, toward the periphery, without going deeper. The tip must stay in the plane between the capsule and the cortex, not inside the nucleus, on pain of producing an accidental hydrodelineation. Before injecting, assess the tension of the anterior chamber. If the viscoelastic left it over-inflated, decompress partially, because an excessively tense chamber is a risk factor for the capsular block described below.

3. Slow injection and reading the wave

Inject slowly and continuously, watching the fluid wave that slides under the red reflex and contours the nucleus. This visible wave is the classic sign that the correct cleavage plane has been reached. As soon as it passes, gently depress the center of the nucleus to let the trapped fluid escape over the top. This decompression maneuver, known by the term burp, avoids the buildup of pressure behind the nucleus, which is the origin of the most feared complication of this step.

4. Confirmation by rotation

The final test is direct. With the cannula itself or with a second instrument, try to rotate the nucleus gently. If it rotates freely through 360 degrees, the hydrodissection is complete. If it resists or locks at some point, the cortex remains adhered there, and the approach is to reposition the cannula in another quadrant and repeat. You do not force the rotation of a nucleus that has not been freed, because that is exactly the moment the zonule suffers.

Eliminate the air, position the tip under the rhexis, inject slowly following the wave, decompress with the burp and confirm with free rotation. A visible wave plus complete rotation means the hydrodissection is done.

The mistakes that most compromise the step

Mistake	Consequence	Correction
Injecting with an over-inflated chamber	Posterior pressure and risk of capsular block	Decompress first and inject slowly
Excessive volume or pressure all at once	Capsular block, nucleus prolapse, rupture	Slow wave followed by the burp
Cannula too deep, inside the nucleus	Accidental hydrodelineation, nucleus does not free	Keep the tip in the subcapsular plane
Stopping at the first injection	Adhered cortex and a nucleus that does not rotate	Hydrodissect in more than one quadrant
Not testing the rotation	Zonular stress in the following maneuvers	Always confirm 360-degree rotation

The most feared event is capsular block syndrome. In it, the injected fluid becomes trapped behind the nucleus, the intracapsular pressure rises and can push the nucleus forward or rupture the posterior capsule. It is a complication that is almost always avoidable with two habits: slow injection and decompression by the burp after the wave passes. In small eyes, with a shallow chamber or with pseudoexfoliation, caution must be redoubled, because the safety margin is smaller.

Why hydrodissection is learned with the hand, not with reading

Hydrodissection is, fundamentally, a tactile matter. The perception of the propagating wave, the reading of the exact moment to stop injecting and the confirmation of rotation are signs that no text can convey. They are built in repetition, feeling the resistance of the tissue and calibrating the thumb pressure until the gesture finds the right point between insufficient and excessive. It is precisely the kind of skill that benefits from being trained before the operating room, in an environment where the error has no consequence.

Rexis artificial eyes let you repeat the cycle of maneuvers, from positioning the cannula to reading the rotation of the nucleus, in short sessions and as many times as needed. When the gesture consolidates as muscle memory, hydrodissection stops being the step in which the resident holds their breath and becomes a moment of control within the surgery.

La hidrodisección consiste en la inyección de una onda de solución salina balanceada entre la cápsula y el córtex, con el objetivo de separar el complejo núcleo-córtex del saco capsular. El resultado es un núcleo suelto, capaz de girar libremente, que puede emulsificarse sin arrastrar la cápsula. Es importante no confundir la maniobra con la hidrodelineación, que separa el núcleo endurecido del epinúcleo más blando y crea el signo del anillo dorado. Son maniobras complementarias, con objetivos distintos, y confundirlas en la ejecución es una de las causas de una hidrodisección fallida.

El motivo por el que este paso es tan decisivo está en la mecánica de la operación. Un núcleo que no gira fuerza al cirujano a maniobras compensatorias, y la fuerza aplicada sobre el saco capsular es justamente lo que tensiona las fibras zonulares y acerca el caso a la ruptura de cápsula. Visto desde este ángulo, la hidrodisección eficaz es ante todo una medida de protección zonular, y no solo un paso de conveniencia.

La secuencia, paso a paso

1. Preparación de la cánula y del fluido

Utilice una cánula de hidrodisección, típicamente de calibre 27G con punta aplanada o angulada, acoplada a una jeringa con solución salina balanceada. Llene el sistema por completo y elimine toda burbuja de aire. Una burbuja inyectada bajo la cápsula perjudica la visión y puede enmascarar el paso de la onda de fluido, que es la señal que necesita ver. El control de la inyección se hace con el pulgar, de forma graduada. Lo que produce la hidrodisección no es el volumen inyectado, es la propagación de la onda en el plano correcto.

2. Posicionamiento bajo el borde de la rexis

Eleve discretamente el borde de la capsulorrexis anterior y deslice la punta de la cánula justo debajo de él, hacia la periferia, sin profundizar. La punta debe quedar en el plano entre la cápsula y el córtex, y no dentro del núcleo, so pena de producir una hidrodelineación accidental. Antes de inyectar, evalúe la tensión de la cámara anterior. Si el viscoelástico la dejó hiperinsuflada, descomprima parcialmente, porque una cámara excesivamente tensa es un factor de riesgo para el bloqueo capsular descrito más adelante.

3. Inyección lenta y lectura de la onda

Inyecte de modo lento y continuo, observando la onda de fluido que se desliza bajo el reflejo rojo y contornea el núcleo. Esa onda visible es la señal clásica de que se alcanzó el plano de clivaje correcto. En cuanto pasa, haga una leve depresión en el centro del núcleo para permitir que el fluido atrapado escape por arriba. Esa maniobra de descompresión, conocida por el término burp, evita la acumulación de presión detrás del núcleo, que es el origen de la complicación más temida de este paso.

4. Confirmación por la rotación

La prueba final es directa. Con la propia cánula o con un segundo instrumento, intente girar suavemente el núcleo. Si gira con libertad en los 360 grados, la hidrodisección está completa. Si resiste o se traba en algún punto, el córtex permanece adherido allí, y la conducta es reposicionar la cánula en otro cuadrante y repetir. No se fuerza la rotación de un núcleo que no ha sido liberado, porque es exactamente en ese momento cuando la zónula sufre.

Elimine el aire, posicione la punta bajo la rexis, inyecte despacio siguiendo la onda, descomprima con el burp y confirme con la rotación libre. Onda visible sumada a rotación completa significa hidrodisección concluida.

Los errores que más comprometen el paso

Error	Consecuencia	Corrección
Inyectar con la cámara hiperinsuflada	Presión posterior y riesgo de bloqueo capsular	Descomprimir antes e inyectar lentamente
Volumen o presión excesivos de una sola vez	Bloqueo capsular, prolapso del núcleo, ruptura	Onda lenta seguida del burp
Cánula demasiado profunda, dentro del núcleo	Hidrodelineación accidental, el núcleo no se suelta	Mantener la punta en el plano subcapsular
Terminar en la primera inyección	Córtex adherido y núcleo que no gira	Hidrodisecar en más de un cuadrante
No probar la rotación	Estrés zonular en las maniobras siguientes	Confirmar siempre la rotación de 360 grados

El evento más temido es el síndrome de bloqueo capsular. En él, el fluido inyectado queda retenido detrás del núcleo, la presión intracapsular se eleva y puede empujar el núcleo hacia adelante o romper la cápsula posterior. Se trata de una complicación casi siempre evitable con dos hábitos: la inyección lenta y la descompresión por el burp tras el paso de la onda. En ojos pequeños, con cámara poco profunda o con pseudoexfoliación, la cautela debe redoblarse, porque el margen de seguridad es menor.

Por qué la hidrodisección se aprende con la mano, no con la lectura

La hidrodisección es, fundamentalmente, una cuestión táctil. La percepción de la onda que se propaga, la lectura del momento exacto de interrumpir la inyección y la confirmación de la rotación son señales que ningún texto consigue transmitir. Se construyen en la repetición, sintiendo la resistencia del tejido y calibrando la presión del pulgar hasta que el gesto encuentra el punto justo entre lo insuficiente y lo excesivo. Es precisamente el tipo de habilidad que gana en ser entrenada antes del quirófano, en un entorno donde el error no tiene consecuencia.

Los ojos artificiales Rexis permiten repetir el ciclo de maniobras, del posicionamiento de la cánula a la lectura de la rotación del núcleo, en sesiones cortas y cuantas veces sea necesario. Cuando el gesto se consolida como memoria muscular, la hidrodisección deja de ser el paso en el que el residente contiene la respiración y pasa a ser un momento de control dentro de la cirugía.